Disturbi del comportamento alimentare e obesità

Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e Obesità

Sotto questo nome si nascondono un insieme di sindromi a etiologia multifattoriale, caratterizzati da alcuni elementi psicopatologici comuni, comprendenti un insieme di alterazioni affettive, cognitive e comportamentali strettamente correlate all’ingestione di cibo e all’immagine corporea e sono pericolosi per la salute di chi ne soffre.

In totale, circa tre milioni di persone in Italia e decine di milioni di giovani nel mondo si ammalano ogni anno. Il DSM IV distingue all’interno dei Disturbi del Comportamento Alimentare le seguenti patologie:

  • Anoressia Nervosa
  • Bulimia Nervosa
  • Binge Eating Disorder (BED), o disturbo da alimentazione incontrollata
  • Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (EDNOS)

 

Anoressia nervosa

L’anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una restrizione dell’alimentazione dovuta ad un’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, che si esprime in una continua e ossessiva paura di ingrassare e nella ricerca della magrezza
L’Anoressia Nervosa è una malattia psichiatrica subdola, caratterizzata da un insieme di problemi sociali, psicologici e fisici. Se non curata adeguatamente può produrre importanti complicanze fisiche, tanto che è la patologia psichiatrica con la più elevata mortalità (fino al 5-6%), e condizioni psichiche anche molto gravi.
Secondo i dati più recenti colpisce soprattutto le giovani donne: tra i 14 ed i 25 anni; almeno 1 donna ogni 100 presenta la malattia nella sua forma completa mentre altrettante la presentano in forma incompleta (ma non per questo meno grave). Anche se più frequente tra le donne giovani, l’anoressia nervosa si presente anche tra i maschi ed in età più avanzate.
Spesso inizia con dei pensieri e delle preoccupazioni apparentemente banali (voler perdere qualche chilo, vedersi un troppo “rotondi” ecc.). Anche i comportamenti iniziali sono, tutto sommato, consueti e socialmente condivisibili (fare una dieta come fa già qualche amica, compagna di scuola o collega; seguire i consigli di qualche rivista; aumentare la attività fisica).
Un po’ alla volta, in persone predisposte, la malattia prende il sopravvento: i pensieri diventano “fissazioni” (essere sempre più magri, aver paura di riprendere il peso perduto e diventare grassi, pensare continuamente al cibo ed alla sue proprietà, contare sempre le calorie)e così “pervasivi”, così fortemente presenti nella mente, da non lasciare spazio ad altro.
I comportamenti diventano sempre più rivolti a perdere altro peso o ad evitare di riprenderlo (atteggiamenti bizzarri ed inconsueti a tavola come spezzettare il cibo, nasconderlo, eliminare ogni tracci di grasso; evitare di mangiare di fronte ad altre persone; controllo ossessivo della preparazione dei pasti e di quello che mangiano i familiari).
Quando non è più possibile tollerare la fame prolungata possono verificarsi delle abbuffate. La paura che queste producono spinge molte persone ad indursi il vomito, ad assumere farmaci lassativi e/o diuretici oppure ad effettuare intensa attività fisica per continuare a controllare il proprio peso. Un terzo delle persone con anoressia diventa bulimico nel corso della vita.
Un Indice di Massa Corporea inferiore a 17,5 (non legato a malattie documentabili) è sicuramente un segno di particolarmente sospetto soprattutto se si accompagna ad un modo di alimentarsi “anomalo”.
La diagnosi clinica di Anoressia Nervosa si basa su dei criteri oggettivi ed internazionalmente condivisi.

Criteri diagnostici per la anoressia nervosa (DSM 4R)
Rifiuto di mantenere il proprio peso ad un livello minimo di almeno l’85% del peso previsto sulla base delle proprie caratteristiche costituzionali.
Forte paura di recuperare il peso perduto anche in presenza di una evidente denutrizione.
Estrema preoccupazione per il proprio peso ed il proprio aspetto fisico, associata al bisogno ossessivo di controllare la forma ed il peso del proprio corpo, anche quando questo può comportare o comporta dei danni organici evidenti.
Amenorrea (assenza del ciclo mestruale) da almeno tre mesi
Un disturbo del comportamento alimentare (anche grave) può presentarsi anche con solo alcuni dei criteri precedenti.

 

Bulimia nervosa

La Bulimia Nervosa si presenta in persone che, spesso, hanno lo stesso desiderio di magrezza di quelle anoressiche con una maggiore difficoltà a mantenere il ferreo controllo sul cibo tipico della Anoressia. Tale difficoltà sfocia in una assunzione incontrollata di alimenti (abbuffata) in seguito alla quale la persona sperimenta qualche “metodo” per “porre rimedio” alla quantità di cibo assunto o al timore degli effetti che questo potrebbe avere sul peso o sulla forma del corpo.
I “rimedi” adottati sono il vomito (auto indotto o apparentemente spontaneo), l’abuso di lassativi e di diuretici, l’iperattività fisica, le pratiche di digiuno o sessioni di dieta. Le persone che soffrono di bulimia vivono con profondo disagio il fatto di abbuffarsi, di perdere il controllo, di dover eliminare il cibo che spesso viene comprato e consumato di nascosto.
La bulimia nervosa è presente nell’1-3% della popolazione femminile in età a rischio. Proprio per la caratteristica di avere un peso nei limiti della norma non è facile identificare le ragazze affette da bulimia che a loro volta tendono a tenere nascosto il problema. Analogamente all’anoressia nervosa la bulimia è diffusa soprattutto nei paesi industrializzati e riguarda nella grande maggioranza dei casi il sesso femminile.
L’insorgenza della bulimia è spesso preceduta, più che nell’anoressia, da ripetuti tentativi di dieta (comportamento definito come “dieting”) che solitamente falliscono entro breve tempo. Sono ragazze molto insoddisfatte del proprio corpo e del peso, con alle spalle già alcuni tentativi di dimagrire. La ragazza si mette a dieta e in un primo tempo riesce a ottenere il calo di qualche chilogrammo ma poi non riesce a mantenere il risultato, riprende a mangiare troppo, recupera peso e perde il controllo della situazione. A questo punto scopre che può procurarsi il vomito, rimedio efficace a vincere la paura che la perdita di controllo del cibo le causa. La delusione di aver mangiato come non voleva, la paura di ingrassare, il senso di colpa per la propria incapacità di controllo porta la ragazza a rimediare sempre con la speranza di dimagrire, eliminando con il vomito il cibo ingerito in una sorta di dieta estrema.
La bulimia nervosa può portare a gravi conseguenze fisiche sia per la malnutrizione che per le conseguenze del vomito e dell’abuso di lassativi e diuretici.
Anche per la diagnosi di Bulimia Nervosa si adottano criteri clinici oggettivi e internazionalmente condivisi.

Criteri diagnostici per la bulimia nervosa (DSM 4R)
Abbuffate con frequenza almeno settimanale. Di solito in questi episodi vengono consumati alimenti in quantità superiori a quelli che la maggior parte delle persone riescono a consumare in singoli pasti. Un’abbuffata è caratterizzata dalla sensazione di perdere il controllo e dalla sensazione spiacevole di non riuscire più a fermarsi una volta che si è iniziato a mangiare.
Presenza di comportamenti rivolti a compensare le abbuffate e ad impedire il conseguente aumento di peso: tra queste il vomito autoindotto, l’abuso di farmaci lassativi e diuretici, l’attività fisica esagerata.
L’ autostima e la fiducia in sé stessi sono esageratamente legate all’aspetto fisico e al peso corporeo.
Assenza di una condizione concomitante di Anoressia Nervosa, e assenza di grave sottopeso (vedi diagnosi di Anoressia Nervosa).
Un disturbo del comportamento alimentare (anche grave) può presentarsi anche in presenza di solo alcuni dei criteri precedenti.

Binge Eating Disorder (BED) o “disturbo da alimentazione incontrollata”
È un disturbo caratterizzato dalla presenza di “abbuffate” non accompagnate però da strategie per compensare l’ingestione di cibo in eccesso. Le persone che manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dell’atto del mangiare. Queste situazioni si ripetono anche più volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l’abbuffata e i comportamenti eliminativi.
Il problema principale sembra consistere in una difficoltà a controllare l’impulso ad alimentarsi. Il disturbo da alimentazione incontrollata è correlato all’obesità, anche se tale caratteristica non è necessaria per la diagnosi di BED. il BED è presente nel 30% circa dei casi di soggetti obesi che richiedono una cura per la loro situazione e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi.
La difficoltà ad inquadrare questa situazione è legata alla definizione di abbuffata e ai fattori che possono favorirne la persistenza. L’abbuffata, così come avviene nella bulimia nervosa, viene definita dalla sensazione di perdita di controllo, dal senso di colpa e dai pensieri negativi che la accompagnano.
Nei soggetti BED è frequente la presenza di un quadro psicologico problematico caratterizzato dalla depressione, dall’insoddisfazione corporea e da un comportamento alimentare variamente disturbato. Negli obesi BED i disturbi dell’umore e altri quadri psicopatologici sembrano essere presenti in circa l’80% dei casi.

Criteri diagnostici per il bed (DSM 4R)
Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi:

  • mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili
  • sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio

È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato
Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei seguenti sintomi:
– mangiare molto più rapidamente del normale
– mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
– mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati
– mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
– sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate
un disturbo del comportamento alimentare (anche grave) può presentarsi anche con solo alcuni dei criteri precedenti. Nello stesso tempo non tutte le persone obese hanno un disturbo del comportamento alimentare. Esistono stili alimentari che possono essere bizzarri senza essere né diventare mai un disturbo del comportamento alimentare.

 

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati

I disturbi dell’Alimentazione non Altrimenti Specificati (EDNOS nella terminologia inglese) comprendono da un lato situazioni simili all’anoressia o alla bulimia alle quali manca tuttavia uno dei criteri richiesti per la diagnosi e vengono perciò definite anche sindromi parziali o disturbi sotto soglia, dall’altro una serie di disturbi ancora non completamente definiti e delineati.
Tra le anoressie sotto soglia ve n’è una forma che non presenta, almeno in apparenza, un disturbo dell’immagine corporea. Questo quadro è caratterizzato da una difficoltà a mangiare causata da difficoltà digestive. Le persone che ne soffrono affermano che vorrebbero mangiare ed aumentare di peso, ma non riescono perché, non appena introducono del cibo, compaiono sintomi dolorosi nel tratto gastrointestinale e una fastidiosa sensazione di “avere la pancia gonfia”.
Un buon criterio per valutare la presenza di un disturbo alimentare (anche se atipico) è l’atteggiamento che una persona ha nei confronti del suo peso e del suo aspetto fisico. Quando una persona passa la maggior parte del suo tempo a preoccuparsi per la forma ed il peso del suo corpo o fa dipendere la sua autostima dall’aspetto del suo corpo ha, con ogni probabilità, un qualche tipo di disturbo del comportamento alimentare.

Criteri diagnostici per i DCA non altrimenti specificati (DCA 4R).
Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo mestruale regolare
Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale è nella norma
Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno frequenza inferiore a 2 episodi a settimana per 3 mesi
Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).
Il soggetto mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.

 

Obesità

L’obesità è una malattia complessa e solo parzialmente conosciuta. Il sovrappeso (IMC = o > 25) è la causa maggiore di patologie come il diabete non insulino dipendente, complicanze cardiovascolari e infarto, ed aumenta il rischio di alcuni tipi di tumori, di calcolosi della colecisti, patologie muscolo scheletriche e respiratorie. In alcune popolazioni, le complicanze metaboliche dell’incremento ponderale sono presenti anche a livelli modesti di sovrappeso. I costi sanitari attribuibili all’obesità sono elevati non solo in relazione alle aumentate spese sanitarie generali e alla morte prematura (particolarmente per le patologie associate), ma anche per la parziale invalidità e la ridotta qualità di vita.
La prevalenza del sovrappeso e dell’obesità è in rapido aumento su scala mondiale. In molti Paesi sottosviluppati coesistono obesità e malnutrizione. Questo fenomeno rappresenta un doppio fardello per questi Paesi e le strategie d’intervento andrebbero attentamente suddivise. Esiste una estrema urgenza di prevenire ed invertire modificazioni pericolose nella dieta e nella riduzione dell’attività fisica in questi Paesi in via di sviluppo.
L’obesità non è sempre uguale. Si va dal semplice sovrappeso, all’obesità di primo grado, a quella di secondo grado, alla grande obesità, per finire alla super obesità.
Alcuni individui possono diventare sovrappeso od obesi perché hanno una predisposizione genetica o biologica ad accumulare peso in un ambiente sfavorevole. Comunque è da tenere presente che la sola predisposizione genetica, pur essendo importante, non è sufficiente perché si verifichi un problema di obesità.
Le principali cause dell’obesità sono sociali, determinate da un ambiente che promuove la sedentarietà ed il consumo di diete ad elevato contenuto di grassi. Questi due principali fattori interagiscono tra di loro, così che mentre individui che mantengono un livello sostenuto di attività fisica durante tutta l’esistenza tollerano diete con un contenuto elevato di grassi (per esempio tra il 30 e il 40% dell’introito calorico giornaliero), un introito di grassi più basso ( tra il 20 e il 25%) è invece necessario per minimizzare lo squilibrio energetico e l’aumento di peso negli individui sedentari e nella società in generale.
In condizioni normali, nella specie umana il grasso corporeo costituisce il 25% del peso nelle donne e il 15% negli uomini. L’aumento di questi valori, porta progressivamente a una condizione di sovrappeso e, infine, di obesità vera e propria.
L’obesità è una patologia multifattoriale. Lo stile alimentare, lo stile di vita acquisito in famiglia, la quantità di cibo che introduciamo, sono tra i fattori che determinano l’obesità. Altrettanto importanti sono i problemi psicologici.